JELENTKEZÉSI LAP
 ERASMUS+ Hallgatói ösztöndíj 
2022/2023

SZEMÉLYI ADATOK
Név: 
Neptun kód:
OM azonosító: 
Születési hely, időpont: 
Állampolgárság: 
Állandó lakcím: 
Levelezési cím: 
Telefon: 
E-mail: 

TANULMÁNYOK
Szak/ok: 
Mestertanár neve (ha van): 
Beszélt idegen nyelv, szint: 
Nyelvvizsga típusa: 
Tanulmányi átlag: 

KÖZÉLETI TEVÉKENYSÉG (a megfelelő aláhúzandó)
•	demonstrátori tevékenység
•	HÖK és bizottságainak munkájában való részvétel
•	Nemzetközi Iroda munkájában való részvétel (mentor hallgató)
•	egyéb közösségi, szakmai tevékenység*:

(*erről a tevékenységről igazolást csatolni kell a jelentkezési laphoz) 

Részesült már Erasmus+ és/vagy Campus Mundi tanulmányi ösztöndíjban korábbi tanulmányai során?
 						Igen / Nem
Ha igen, melyik tanévben?

VÁLASZTOTT FOGADÓ INTÉZMÉNY

1. Intézmény neve és városa: 

Félév: (a megfelelő aláhúzandó)			Őszi   /   Tavaszi 

2. Intézmény neve és városa: 

Félév: (a megfelelő aláhúzandó)			Őszi   /   Tavaszi

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A Pályázati Felhívásban közölt feltételeket ismerem és elfogadom.

Kelt: Budapest, 2022. …………………………..							

								/ jelentkező aláírása /